Desmame da Ventilação Mecânica com tubo T
Weaning from Mechanical Ventilation with T-Tube
Camilla Cristiane Azevedo Marinho*, Cleyci Cristina de Azevedo Marinho*, Antônio Viana**
*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia (UNAMA) - Belém-PA
**Orientador do artigo, fisioterapeuta da URE reabilitação física Dr. Demétrio Medrado e do HABE hospital da Aeronáutica
Autor responsável pela correspondêcia: Camilla Cristiane Azevedo Marinho; endereço-Av.Rodolfo Chermont, pass. São Tomé 263Bairro Marambaia Belém- Pa; Telefone- (91)30879087, (91)32432118, (91)91288559
Titulo abreviado: Desmame com tubo t
Fontes de contribuição: Biblioteca virtual, livros, artigos científicos, a acadêmica Cleyci Marinho e o orientador Antônio Viana
Desmame da Ventilação Mecânica com tubo t
Weaning from Mechanical Ventilation with T-Tube
Camilla Cristiane Azevedo Marinho*, Cleyci Cristina de Azevedo Marinho*, Antônio Viana**
*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade da Amazônia (UNAMA) - Belém-PA
**Orientador
Resumo
Desmame da ventilação mecânica é um processo de readaptação, em que o paciente reassume a ventilação espontânea sem necessitar da ventilação artificial. Entre os métodos tem-se o desmame com tubo t em que após ser desconectado da prótese ventilatória inicia-se o desmame com períodos de cinco minutos, crescentes até duas horas, de acordo com a tolerância do paciente. Objetivo deste trabalho foi revisar na literatura o processo de desmame da ventilação mecânica por meio da utilização do tubo t. Foi realizada uma revisão de literária e seleção de artigos científicos, no período de 25/10/2005 à 15/11/2005. O desmame com tubo t é umas das técnicas a mais difundida e simples, porém, tem suas vantagens e desvantagens quando comparada com outras técnicas desmame da ventilação mecânica .
Palavras-chaves: desmame da ventilação mecânica, desmame com tubo t, vantagens, desvantagens.
Abstract:
It weans of the ventilation mechanics is a readjustment process, where the patient reassumes the spontaneous ventilation without needing the artificial ventilation. Between the methods it is had weans with pipe t where after to be detached from prótese ventilatória it is initiated weans with periods of five minutes, increasing up to two hours, in accordance with the tolerance of the patient. Objective of this work was to revise in literature the process of weans of the ventilation mechanics by means of the use of pipe t. was carried through a literary revision of and scientific article election, in the period of 25/10/2005 to the 15/11/2005. It weans it with pipe t is ones of the techniques the most spread out and simple, however, it has its advantages and disadvantages when compared with others techniques it weans of the ventilation mechanics.
Key words: weaning from mechanical ventilation, weaning with T-Tube, advantage, disadvantage
Introdução:
A grande maioria dos pacientes, criticamente enfermos, internada em unidade de terapia intensiva (UTI), necessita de ventilação mecânica; durante esse período o paciente passa por um processo de transição da ventilação mecânica para ventilação espontânea sem o auxílio da prótese ventilatória (desmame), devendo ser efetuado assim que o paciente tenha uma melhora clínica 6, 7, 9, 10, 13, 14 .
Segundo Azeredo o desmame da ventilação mecânica é um processo de readaptação, cujo objetivo é o paciente reassumir a ventilação espontânea sem necessitar da ventilação artificial, devendo ser individualizado 5.
Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz desnecessária 7.
A respiração espontânea em geral é retomada tranquilamente pela maioria dos pacientes após um período de ventilação mecânica. Algumas pessoas têm problema com o desmame e por isso seu sucesso depende da natureza do evento descompensatório; estado cardiorrespiratório básico do paciente, sendo descrito como habilidade de manter uma ventilação espontânea por no mínimo 24 horas após o desmame 1.
Os critérios para dar início a retirada da ventilação mecânica até o momento da extubação compreendem avaliações constantes dos fatores fisiológicos da mecânica respiratória e do nível de consciência, estabilidade do quadro hemodinâmico, arritmias cardíacas controladas, nível de consciência normal ou dentro do esperado, padrão radiológico sem observação de pneumotórax, derrames pleurais e atelectasias, infiltrados interticiais e/ ou alveolares, ausência de distúrbios hidroeletrolíticos, nutrição adequada, Pimax >ou = -20cmH2O, Pemax > 60cmH2O, PO2/FiO2 > 200, FR/VC < 100, FiO2 <40%, VC >5 ml/kg e FR < 28 3.
O desmame passa por quatro fases até o paciente ser extubado. Na 1ª fase: início da respiração espontânea, diminuição da FR, diminuição do Consumo de O2, manutenção da PEEP, alteração da modalidade CMV para IMV/ SIMV com uso da pressão de suporte adequado para que o paciente mantenha o volume corrente exalado e a FR em níveis aceitáveis; 2ª fase: paciente colaborando sem sinais de fadiga respiratória, diminuição da FR até uma respiração por minuto, diminuição do Consumo de O2 a fração menor ou igual a 40%, PEEP igual a 4 cmH2O, pressão de suporte deverá ser diminuída de 5em 5 cmH2O até atingir o valor de 5 cm H2O; 3ª fase: respiração espontânea, colocar modalidade CPAP com pressão de suporte igual a 5 CPAP simples ou tubo t; 4ª fase: extubação.
Para que esse processo seja realizado com sucesso é necessário que haja uma adequada troca gasosa, inter- relação entre quantidade de trabalho respiratório necessária, eficácia da bomba muscular respiratória com fatores psicológicos favoráveis, evitando tentativas mal sucedidas conseqüentes de falhas na abordagem ou no planejamento do desmame 1.
A retirada da ventilação artificial pelo tubo t ocorre com períodos de cinco minutos, progressivamente crescentes até duas horas, de acordo com a tolerância do paciente, sendo intercalado com aproximadamente uma hora com ventilação assisto-controlada 1,7.
Para a retirada gradual com tubo t: o paciente é conectado a um tubo com uma mistura gasosa aquecida, com uma FiO2 < 0,1 acima daquela utilizada na ventilação pulmonar mecânica e a outra extremidade do tubo com saída livre para desmame. Este método permite que o paciente respire espontaneamente por um período de tempo pré determinado intercalado com o suporte ventilatório total. O tempo que o paciente permanecerá em respiração espontânea vai depender de sua capacidade e da resistência da musculatura respiratória 4.
Inicia-se com períodos de cinco minutos a cada 30 a 180 minutos aumentando o período gradativamente até que o paciente respire espontaneamente por duas horas consecutivas, quando então será considerada a extubação 4.
Após permanecer por duas horas consecutivas em ventilação espontânea com tubo t sem sinais de desconforto respiratório, respirando espontaneamente e sem preencher os parâmetros de retorno para ventilação mecânica, extuba-se o paciente 1,7.
Entre os parâmetros para retorno à prótese ventilatória é necessário uma SaO2 < 90%; PaO2 < 60mmhg; PaCO2 > 50mmhg; freqüência respiratória > 35 irpm; freqüência cardíaca > 140 bpm; PAS > 180mmhg e redução do nível de consciência 5.
Os fatores que retardam o processo de desmame são: hipoxemia, falência da bomba muscular respiratória devido hiperinsuflação, atrofia muscular respiratória, disfunção diafragmática, fadiga muscular respiratória e fatores psíquicos 4.
Objetivo
Revisar na literatura o processo de desmame da ventilação mecânica por meio da utilização do tubo t.
Metodologia
Artigo de revisão literária com pesquisa realizada no período de 25/10/2005 à 15/11/2005 nos acervos da biblioteca central da Unama, com a seleção de três livros publicados entre 1995 à 2002, além de seleção de artigos científicos na biblioteca virtual a partir das fontes lilacs, scielo, bireme e revistas científicas de terapia intensiva, ambos publicados entre 2000 à 2004, preenchendo assim os critérios propostos pela orientadora para o ano de publicação. As palavras chaves utilizadas foram: desmame, desmame da ventilação mecânica com tubo t e desmame da ventilação mecânica.
Discussão
Segundo Azeredo o insucesso do desmame ocorre devido desnutrição, falência renal, cardiopatia grave, sepse e DPOC 5.
Tobin e cols verificaram que a PaO2 em pacientes submetidos à respiração espontânea era inferior do que no de pacientes em ventilação mecânica. Chatila e cols constataram que pacientes que falharam no desmame da ventilação mecânica (utilizando tubo T), apresentaram uma queda na saturação de oxigênio, evidenciando que a dessaturação de oxigênio pode dever-se mais à falência do desmame do que ser a causa dele 13.
Segundo Amaral os fatores que retardam o desmame são hipoxemia, falência da bomba muscular respiratória devido hiperinsuflação, atrofia muscular respiratória, disfunção diafragmática, fadiga muscular respiratória e fatores psíquicos 4.
O desmame com o tubo t tem o resultado tão efetivo quanto os outros métodos de retirada da prótese ventilatória, porém é limitado pela falta de monitorização dos parâmetros que predizem ao sucesso dos desmames, devido a sua simplicidade 11.
O desmame com tubo T é um método igualmente eficaz na prova de respiração espontânea antes da extubação em pacientes submetidos à ventilação mecânica com dificuldade de assumir a respiração espontânea, porém ocorrem alterações importantes de freqüência cardíaca e pressão arterial sistêmica, pesquisas mostraram discreta e não significativa tendência a aumento da freqüência cardíaca nesse método, sem alterar a pressão arterial13.
Quando o paciente é retirado abruptamente do suporte respiratório poderá ocorrer estresse e ansiedade, dificultando processo desmame 2,3.
A vantagem desse processo é que consiste na menor resistência do sistema respiratório, além de possibilitar o teste da capacidade respiratória do paciente, permitindo períodos de esforço e descanso, melhorando o desempenho e a força de contração muscular 2,3, e também por um método de sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas possibilitando testes de capacidade respiratória com aparatos simples 7.
Enquanto que a desvantagem é devido a diminuição temporária da capacidade residual funcional por causa da retirada da pressão expiratória final positiva porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo e mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte 2,3,7.
Segundo Amaral o desmame com tubo t pode ser utilizado nas interrupções rápidas do suporte ventilatório nos pacientes que necessitam de breves períodos de assistência ventilatória, sendo capazes de reassumir a respiração espontânea sem dificuldades. Na tentativa de retirada da ventilação mecânica observar o paciente 20 a 30 metros e se houver sucesso na tentativa o paciente é extubado, caso contrário volta para ventilação mecânica 4.
Conclusão
O desmame com tubo t é umas das técnicas a mais difundida e simples, porém, tem suas vantagens e desvantagens quando comparada com outras técnicas desmame da ventilação mecânica .
Ao contrário do que o termo desmame sugere, esse processo pode ser abrupto, o que é relativamente comum em situações em que a retirada gradual se faz desnecessária, permitindo a observação clínica contínua do paciente que respira espontaneamente.
É necessário que os profissionais trabalhem de maneira multi e interdisciplinar para evitar o insucesso desse processo de desmame e quando deve-se retirar o suporte ventilatório, já que o desmame permite ao paciente o retorno as suas funções vitais após a ventilação mecânica.
Referências
1- Azeredo CAC. Técnicas para o desmame no ventilador mecânico. São Paulo: Manole; 2002
2- Carvalho BW et al. Atualização em ventilação Pulmonar Mecânica. São Paulo: Atheneu; 1997
3- Regenga MM. Fisioterapia em cardiologia da UTI à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000
4- Amaral GVR et al. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo: Atheneu; 1995
5- Azeredo CAC. Desmame do ventilador mecânico: sucesso ou insucesso. Fisioterapia Brasil 2000; 1:33-38.
6- Ribeiro BM et al. Atualização em desmame ventilatório no pós- operatório de cirurgia cardíaca: A prática de enfermagem baseada em evidências.Revista eletrônica se mestral de enfermagem 2005; 6.
7- Borges C V et al. Desmame da ventilação mecânica. Revista Brasileira de Clínica Médica 1999; 25:
8- Schettino G. Padronização de desmame da ventilação mecânica. Unidade de Terapia intensiva Hospital Sírio Libanês 2004.
9- Oliveira CRL et al. Protocolo de desmame da ventilação mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2004;14 :22-32.
10- José A et at. Valor preditivo dos gases arteriais e índices de oxigenação no desmame da ventilação mecânica. Revista brasileira de terapia Intensiva 2001; 13: 50-57.
11- Corbellini C et al. Avaliação dos critérios convencionais preditivos de desmame de suporte ventilatório mecânico em pacientes idosos durante a ventilação espontânea com tubo t. Revista brasileira de terapia Intensiva 2003; 15: 58-63.
12- Moraes CGR et al. O Desmame na ventilação artificial. Revista Lato & Sensu 2003;4: 1-4
13- Costa DA et al. Desmame da Ventilação Mecânica Utilizando Pressão de Suporte ou Tubo T. Comparação entre Pacientes Cardiopatas e não Cardiopatas. Arquivos brasileiros de Cardiologia 2005; 85: 32-38.
14- Goldwasser R et al. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal de Pneumologia 2000; 26:54-60.
