O BENEFÍCIO DO POSICIONAMENTO DOS RN´s DE ALTO RISCO EM SEU DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR - Revisão de Literatura
Quênia Fraga da Silva.
Fisioterapeuta Pós-Graduada em Fisioterapia Neurofuncional pela UGF (RJ).
FISIOTERAPIA NA UNIDADE NEONATAL
A fisioterapia está a cada dia mais integrada nos serviços de cuidados intensivos neonatais. Direcionada não só na manutenção das vias aéreas com manobras específicas, como também participando integralmente das atividades interdisciplinares, visando um melhor desenvolvimento global do neonato, buscando integrá-lo ao meio, estimulando a auto-organização sensório motora, e estimulando seu DNPM.
Todas as manobras são fundamentadas e direcionadas às condições clínicas e fisiológicas destes clientes (TRACI, 1996).
INDICAÇÕES PARA FISIOTERAPIA
Inicialmente todos os neonatos têm indicação para o atendimento fisioterapêutico, no entanto, para que o neonato receba o atendimento deverá ter indicação médica, com dados específicos da suas reais condições e necessidades.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO NEONATO
Qualquer procedimento deverá ser antecedido de rigorosa avaliação onde serão observados:
- História clínica do paciente;
- Condições clínicas atuais;
- Padrão respiratório;
- Mobilidade da caixa torácica;
- Cianose e palidez;
- Condições de pele;
- Sensibilidade tátil e dolorosa;
- Alterações ósseas;
- Padrões posturais;
- Tônus basal;
- Ausculta pulmonar;
- Sinais vitais;
- Sinais de fadiga muscular;
- Medicações;
- Exames radiológicos e laboratoriais;
- Manutenção da temperatura.
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
Serão utilizados os procedimentos fisioterapêuticos abaixo descritos adaptados ao neonato:
- As mudanças constantes de decúbito, respeitando os horários de sono;
- Cinesioterapia passiva, com o uso do tapping, o placing e outras técnicas objetivando a normalização do tônus;
- Mobilização e alongamentos ou cinesioterapia motora passiva dos músculo-tendíneos nos seguimentos acometidos visando a prevenção de deformidades por retrações teciduais das partes moles; melhora das ADM´s, estímulo das funções musculares, correção de deformidades não fixadas; as mobilizações devem ser realizadas de proximal para distal e céfalo-caudal sem interferir no desenvolvimento motor fisiológico normal (OLIVEIRA, 1994);
- Manobras de inibição reflexa de reações ou movimentos anormais ao padrão do neonato;
- Facilitação neuromotora de padrões normais ao neonato;
- Estimulação sensório motor (ESM) utilizando reflexos fisiológicos do neonato aos estímulos apropriados (OLIVEIRA, 1994);
- Para os neonatos de alto-risco, nascidos com índice APGAR < a 7 é desejável que seja realizado EDNPM com a finalidade de prevenir ou minimizar um eventual retardo do DNPM (OLIVEIRA, 1994) ;
- Posição prono / supino: Estudos comprovam a eficiência da posição prono para a melhora da saturação de O2 no neonato independente do peso de nascimento, melhorando a eficácia do diafragma, promovido por um melhor apoio abdominal (OLIVEIRA, 1994);
- Drenagem postural em algumas circunstâncias as posições são modificadas de acordo com a tolerância do neonato pela presença de contra-indicações, atentando-se para a presença de refluxo gastroesofágico (TRACI, 1996).
A CRIANÇA DE ALTO RISCO
Os bebês prematuros estão sob maior risco para déficit de desenvolvimento e condições de incapacidade do que os bebês nascidos a termo. Como resultado desse risco, fisioterapeutas têm-se envolvido cada vez mais na internação em unidades de terapia intensiva neonatais (UTINS) e/ou berçários. Esses profissionais defendem a detecção e a resolução prematura de déficits neuromotores para minimizar ou prevenir maiores deficiências que surjam como compensações para os distúrbios do movimento.
O termo bebê de alto risco usado no contexto desse artigo refere-se a bebês cujo curso clínico perinatal possa ter contribuído para déficits motores, cognitivos ou sociais.Seguirão descritos alguns dos problemas mais comuns associados ao bebê de alto risco.
O bebê prematuro exibe caracteristicamente uma hipotonia global. Tão logo o bebê prematuro se desenvolve, o tônus muscular flexor aumenta em direção caudal-cefálica. Este bebê geralmente não alcança o grau completo do tônus muscular flexor visto em bebês nascidos a termo. Desse modo, os bebês prematuros não têm o contrapeso do tônus flexor para compensar a progressão normal do tônus muscular extensor, o que causa um desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores. Esse desequilíbrio pode interferir no desenvolvimento do controle da cabeça, no equilíbrio sentado, na aquisição de habilidades e na coordenação bilateral. Secundária à diminuição do uso da linha média e à aquisição de habilidades, a imagem corporal e as habilidades exploratórias podem estar adversamente afetadas.
INTERVENÇÃO NO DESENVOLVIMENTO
1. Posicionamento:
O posicionamento é importante para o desenvolvimento de padrões de movimentos mais maduros, além de manutenção de tônus muscular mais adequado. Os pré-termos, por serem imaturos, pequenos e por não terem sido suficientemente contidos dentro do útero, têm um tônus muscular diminuído além de menor flexão.
O desequilíbrio da extensão excessiva pode ocorrer rapidamente em bebês prematuros devido a esforços repetidos de conseguir estabilidade postural ou contenção dentro do ambiente extra-uterino não líquido, fixando-se contra uma superfície firme, geralmente o colchão. A fixação do neonato é apresentada inicialmente como uma hiperextensão do pescoço em decúbito dorsal ou lateral e parece bloquear o desenvolvimento futuro de mobilidade e co-contração na região do pescoço. A partir da hiperextensão do pescoço, a fixação ou estabilidade postural anormal pode ser classicamente levada para o bloqueio seqüencial nas regiões do ombro, pelve e quadril.
Sabe-se que a flexão é melhorada em decúbito ventral pela influência do reflexo tônico labiríntico. Bebês em decúbito ventral têm apresentado melhor oxigenação, menos choro, sono mais calmo, respiração regular, freqüência cardíaca mais lenta, menos atividade motora, diminuição de crises de apnéia, aumento da complacência pulmonar, aumento do volume corrente e diminuição do assincronismo tórax/abdome.
A posição prona propicia ao bebê a utilização dos extensores da cabeça e promove a flexão das extremidades, além da mão à boca. Além disso, favorece o trabalho diafragmático, pelo próprio peso do corpo do RN contra o colchão, oferecendo assim estímulo proprioceptivo.
O decúbito lateral favorece o trabalho diafragmático, fortalecendo a hemicúpula do lado que o RN está apoiado e expandindo a do lado oposto. Nesta posição devem-se colocar pequenos rolos posteriores atrás da cabeça, tronco e coxas; dando apoio aos pés para acalmá-los. Além da estabilidade postural, o uso dos rolos favorece o movimento de flexão-extensão da cabeça, auxiliando na manutenção dos MMSS na linha média proporcionando simetria e estimulando o contato visual com as mãos (reflexo de conexão mão-boca).
A posição supina promove simetria e movimentos de flexão antigravitacional.Ela não é aconselhada por dificultar o trabalho diafragmático, uma vez que, sua incursão é limitada pelo abaulamento do abdome e também por favorecer a hiperextensão da cabeça e a retração da escápula, dificultando assim os movimentos da cabeça e MMSS e o reflexo de conexão mão-boca. Também não é aconselhado o uso de travesseiros que proporcionem a hiperextensão do tórax levando assim a uma retração da musculatura cervical. Nesta posição, obtém-se facilmente a resposta do reflexo de Moro.
A posição semi-sentada, com o apoio promove início do controle de cabeça, melhor orientação visual e contato social, além de favorecer o trabalho diafragmático pela ação gravitacional que provoca o abaixamento das vísceras.
Para se conseguir um posicionamento ideal do pré-termo, a facilitação do terapeuta trazendo os membros superiores à linha média deve ser feita. A retirada da mão do terapeuta deve ser paulatina, conforme o bebê consiga se auto-organizar e se manter num estado adequado.
O importante no posicionamento é verificar como cada bebê se comporta perante aquela nova postura. Sugerem-se o uso de fraldas, cueiros ou cobertores em forma de rolos, nas posições utilizadas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BOBATH K. A Neurophysiological Basis for the Treatment. London: Spastics International Publications Ltda, 1980.
2. FLEHMIG I. Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente: Diagnóstico e Tratamento Precoce do Nascimento até o 18º mês. São Paulo: Livraria Atheneu, 1987.
3. ______Prática Sensório-motriz em Prematuros Portadores de Disfunções Neuromotoras. Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro: Atlântica editora, set/out 2002.
4. Jan Stephen Tecklin. Fisioterapia Pediátrica. Rio de Janeiro: Artmed editora. 3ª edição, 2002.
5. UMPHRED D. Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Manole, 1994.
6. PAETH, B. Experiências com o Conceito Bobath: Fundamentos, Tratamento, Casos. Panamericana: Madrid, 2000.
